ВЫПУКЛОСТЬ ДИСКА

Из всех вопросов, которые мне задают по электронной почте, один из самых распространенных звучит так: «Что такое грыжа межпозвоночного диска и может ли она вызывать боль?»

Хотя ответить на первую часть вопроса несложно (см. рис. 1), ответить на вторую гораздо труднее, и здесь не все так однозначно, как утверждают многие врачи.

Термин «выпячивание межпозвоночного диска» означает, что вся задняя часть диска «выпячивается» назад. Это отличается от грыжи межпозвоночного диска тем, что при выпячивании происходит общее выпячивание всей задней части диска, а при грыже — локальное, точечное, гораздо меньшее по размеру выпячивание задней части диска. Ситуация может немного усложняться тем, что точечная грыжа межпозвоночного диска может накладываться на общее выпячивание!

На рисунке 1 представлен аксиальный анатомический срез межпозвоночного диска L4 двигательного сегмента со значительным выпячиванием в заднем направлении (указано стрелками).

Обратите внимание, что выпячивание достаточно большое, чтобы сузить позвоночный канал и межпозвоночные отверстия (также известные как межпозвоночные щели). Для сравнения — нормальный диск, нарисованный в том же стиле. Однако этот пациент, скорее всего, не испытывает боли, связанной с повреждением межпозвоночного диска, поскольку фиброзное кольцо не разорвано (то есть не произошло разрыва фиброзного кольца) и удерживает ядро в правильном положении.

Видите ли, чтобы понять, является ли грыжа межпозвоночного диска причиной вашей хронической боли, нам нужно выяснить, не скрывает ли эта грыжа разрыв фиброзного кольца, а именно разрыв, который достаточно велик, чтобы затронуть заднюю или заднебоковую треть фиброзного кольца. Напомним, что на странице «Анатомия межпозвоночного диска» указано, что в этих областях фиброзного кольца сосредоточены все нервные волокна, передающие болевые ощущения. *Чтобы получить визуальное представление об иннервации межпозвоночного диска, перейдите по этой ссылке: (Межпозвоночные нервы)

Так как же проверить, не скрывает ли грыжа межпозвоночного диска разрыв фиброзного кольца? К сожалению, в этом и заключается проблема: не существует неинвазивного (без травматизации) способа проверить, нет ли разрыва фиброзного кольца.

Хотя вам может повезти и на МРТ вы увидите признаки разрыва фиброзного кольца (около 14% разрывов проявляются в виде зоны высокой интенсивности {см. ниже}), [1,18] эти повреждения межпозвоночного диска совершенно не видны на рентгенограмме (рентгене) и компьютерной томограмме (КТ).

Таким образом, провокационная дискография остается золотым стандартом диагностики разрывов фиброзного кольца, хотя это потенциально опасная (вредная) процедура, которая может привести к дегенерации после процедуры, разрыву фиброзного кольца и даже грыже межпозвоночного диска.

Однако существует другой, относительно неинвазивный метод, который позволяет исключить межпозвоночный диск как источник боли. Этот метод предполагает использование сложного диагностического алгоритма, который слишком сложен для описания здесь.

Протрузия межпозвоночного диска: результаты исследований

Что еще больше запутывает ситуацию, так это то, что протрузии межпозвоночных дисков очень часто встречаются у людей среднего возраста, не испытывающих боли в спине! Например, в знаковом исследовании, опубликованном в знаменитом журнале New England Journal of Medicine, Дженсен и соавторы. [1] представили результаты МРТ 98 добровольцев среднего возраста, которые никогда не страдали от болей в пояснице. Удивительно, но у 52% из них была по крайней мере одна протрузия межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника. [1]

Что ж, если это правда, то вы могли бы предположить, что люди с болями в пояснице должны иметь еще более высокую распространенность (частоту) этих выпуклостей диска. Хотя ваша логика здрава, это неправда!

В другом историческом исследовании МРТ Альберт и др. (2011) опубликовали результаты своего исследования, в ходе которого было проанализировано более 4000 МРТ-снимков пациентов с болями в пояснице, поступивших в клинику позвоночника. Проанализировав все данные, они обнаружили, что у 65,2% пациентов была по крайней мере одна грыжа межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника. [18]

Таким образом, хотя у бессимптомных добровольцев была несколько более высокая распространенность выпуклости диска (52%), это число статистически не отличалось от распространенности выпуклости диска у пациентов с болями в пояснице (65,2%). (p>0,05)

Помните, я говорил, что ответить на первую часть вопроса ("что такое выпуклость диска ...") легко? Что ж, это так. Давайте посмотрим на снимки МРТ.

На рисунке 2а представлен нормальный аксиальный снимок МРТ диска L3, полученный с помощью Т2-взвешенной визуализации, у мужчины среднего возраста. Обратите внимание на вогнутую заднюю поверхность диска (указано стрелками).

На рисунке 2b, который также представляет собой аксиальное изображение диска L3, взвешенное по Т2, у другого мужчины среднего возраста, хорошо видно, что задняя часть диска утратила свою нормальную вогнутость и «выпячивается» в виде гладкой выпуклости.

Вот и всё! На самом деле увидеть выпячивание диска не так уж сложно.

*На практике всё немного сложнее, потому что задняя часть диска не всегда вогнута, особенно в дисках L4 и L5. В таких случаях нужно просто посмотреть, не выпячивается ли диск в нервные корешки и позвоночный канал.

Выпячивание диска и грыжа межпозвоночного диска

Хотя я уверен, что все вы без труда определите грыжу межпозвоночного диска, я все же кратко расскажу об этом, чтобы не возникло вопросов. Сравните рисунок 3 с рисунком 2b. Что вы видите? Это выпячивание?

Задняя часть диска выпячивается, но на этот раз это не равномерное выпячивание всего диска. На этот раз мы видим очаговое или изолированное выпячивание в области левого неврального отверстия и за его пределами (напомним, что эти изображения перевернуты относительно сторон).

Если вы видите локальное выпячивание межпозвоночного диска, значит, у вас грыжа межпозвоночного диска (также известная как протрузия, выпячивание или «смещение диска»).

Более того, если вы видите такую большую грыжу (которая сдавливает выходящий нервный корешок), вероятность того, что это ложноположительный результат (и боль вызвана не грыжей), крайне мала — примерно 1%. [1]

Если вы все еще не видите грыжу, перейдите по следующей ссылке, где я обвел контуром диск, заднюю дугу и грыжу (красным). (Рисунок 3 с разметкой)

Выпячивание межпозвоночного диска: признаки боли на МРТ

Как упоминалось выше, примерно у 14 % пациентов с хронической болью в пояснице на МРТ-снимках, полученных с помощью Т2-взвешенной визуализации, на задней периферии межпозвоночного диска видна область с ярко выраженным белым сигналом. [1,18]

Такое образование на МРТ называется зоной высокой интенсивности. (рис. 4, красная стрелка).

С патологоанатомической точки зрения HIZ представляет собой область васкуляризированной грануляционной ткани (предшественницы рубцовой ткани) [21], которая находится внутри разрыва кольцевидного связка. Почему она там образуется? Это попытка организма заживить разрыв.

На рисунке 4 показана обширная зона гиперинтенсивности на МРТ-снимке в режиме Т2-взвешенных изображений в заднем кольце межпозвоночного диска L4 (красная стрелка). Этот 35-летний мужчина страдал от изнурительных болей в пояснице и подумывал о межтелом спондилодезе.

Кольцевые разрывы на МРТ-снимках, сделанных с помощью Т2-взвешенной визуализации, выглядят ярко-белыми (чтобы их официально можно было назвать гиперактивными зонами, они должны быть такими же белыми, как спинномозговая жидкость). Это связано с тем, что васкуляризированная грануляционная ткань содержит много жидкости и крови, а, как мы знаем, жидкость и кровь на Т2-взвешенной МРТ выглядят ярко-белыми.

Если вы обнаружили у себя одну из этих патологий межпозвоночного диска и страдаете от хронической боли в пояснице, причину которой еще не установили (то есть у вас нет стеноза, спондилолистеза, спондилолиза или грыжи межпозвоночного диска), то велика вероятность, что именно межпозвоночный диск является источником боли в пояснице. [20,22,23]

В 1996 году Шеллхас и соавторы провели дискографию 100 дисков пациентов с хроническими болями в пояснице, у всех которых по результатам МРТ была выявлена гиперактивность межпозвоночных дисков. Результаты дискографии показали высокую корреляцию между наличием гиперактивности межпозвоночных дисков и положительными результатами дискографии (то есть пациент испытывал боль во время процедуры). В ходе того же исследования дискографию прошли 67 дисков пациентов с болями в пояснице без гиперактивности межпозвоночных дисков. На этот раз у 97 % пациентов с такими дисками результаты дискографии были отрицательными (то есть боль либо отсутствовала, либо была вызвана не в той области). На основании этих результатов авторы пришли к выводу, что «у пациентов с симптоматической болью в пояснице зона высокой интенсивности является надежным маркером [а] болезненного разрыва наружного кольца.» [20]

Ссылки:

#1) Jensen MC и др. «Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника у людей без болей в спине». N Engl J Med – 1994; 331:369-373

#2) Боден С.Д. и др. «Аномалии на магнитно-резонансных снимках поясничного отдела позвоночника у бессимптомных пациентов: проспективное исследование». J Bone Joint Surg Am 1990; 72A:403-408

#3) Weishaupt D и соавторы. «МРТ поясничного отдела позвоночника: распространенность экструзии и секвестрации межпозвоночных дисков, компрессии нервных корешков и аномалий дугоотростчатых суставов, а также остеоартрита фасеточных суставов у добровольцев без симптомов». Radiology – 1998; 209:661-666

#4) Boos N и соавторы. «Премия Volvo 1995 года в области клинической науки: диагностическая точность МРТ, субъективная оценка и психосоциальные факторы при выявлении симптоматических грыж межпозвоночных дисков». Spine – 1995; 20:2613-2625

#5) Шварцер А. К., Эприл К. Н., Дерби Р., Богдук Н., Кайн Г. «Распространенность и клинические особенности разрыва внутреннего диска у пациентов с хронической болью в пояснице». Spine 1995; 20(17):1878-1883

#6) Крок Х. В. «Разрыв внутреннего диска: проблема пролапса диска спустя 50 лет». Spine 1986; 11:650-3

#7) Милетт П. К. и др. «Иррадиирующая боль в нижних конечностях, вызванная разрывом межпозвоночного диска без поражения корешков спинного мозга». AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16:1605-1613

#8) Онмейсс Д. Д. и др. "Степень разрушения диска и боли в нижних конечностях" Позвоночник - 1997; 22 (14): 1600-1665

# 9) Онмейсс Д. Д. и др. "Взаимосвязь рисунков боли с инвазивными тестами, оценивающими патологию межпозвоночных дисков". Eur Spine J 1999; 8 (2): 126-131

# 10) Онмейсс Д. Д. и др. "Связь между локализацией боли и патологией диска: изучение рисунков боли и КТ / дискографии". Клин Дж. Боль 1999; 15(3): 210-7

# 11) Маршалл Л.Л. и др. "Химический радикулит: клиническое, физиологическое и иммунологическое исследование". Клиническая ортопедия - 1977: 129:61-7

#12) Маршалл Л.Л. и др. «Химическое раздражение нервного корешка при пролапсе межпозвоночного диска». Lancet, 1973; 2:320

#13) Олмаркер К. и др. «Аутологичный пульпозный материал вызывает нейрофизиологические и гистологические изменения в нервных корешках конского хвоста свиньи [см. комментарии] Spine, 1993; 18:1425-32

#14) Олмаркер К., Ларссон К. «Фактор некроза опухоли альфа и повреждение нервных корешков, вызванное пульпозным ядром». Spine 1998; 23:2538-2544

#15) Kayama S, Olmarker K и др. «Разрез фиброзного кольца вызывает морфологические, сосудистые и функциональные изменения нервных корешков: экспериментальное исследование». Spine 1996;21:2539-43

#16) Олмаркер К., Брисби Х., Ридевик Б. и др. «Влияние нормального, замороженного и обработанного гиалуронидазой пульпозного ядра на структуру и функции нервных корешков». Spine 1997; 22:471-5, обсуждение 476

#17) Байрод Г., Ридевик Б., Олмаркер К. и др. «Резкое повышение проницаемости эндоневральных сосудов, вызванное эпидуральным введением пульпозного ядра в корешки спинномозговых нервов. Рукопись [550]»

#18) Альберт Х. Б., Бриггс А. М., Кент П. и др. Распространенность патологических изменений позвоночника, выявляемых с помощью МРТ, и их связь с изменениями по Модику у пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу болей в пояснице. Eur Spine J 2011;20:1355-1362.

#19) Ханна Х., Томми Х. Связь пояснично-крестцового отдела позвоночника с осевой нагрузкой и болями в пояснице: исследование с помощью МРТ с осевой нагрузкой и дискографии с контролем давления. Eur Spine J 2012;22:734-739.

#20) Шеллхас К. П., Полли С. Р., Гандри К. Р. и др. Высокоинтенсивная зона поясничного диска: корреляция результатов магнитно-резонансной томографии и дискографии. Spine 1996;21:79-86.

#21) Пэн Б., Хоу С., Ву В. и др. Патогенез и клиническое значение высокоинтенсивной зоны поясничного межпозвоночного диска по данным МРТ у пациента с дискогенной болью в пояснице. Eur Spine J 2006; 15:583-587.

#22) Чен Дж. Ю., Дин Ю., Lv Р. Ю. и др. Корреляция между результатами МРТ и дискографии с провокационной болью у пациентов с болями в пояснице. Clin J Pain 2011;27:125-130.

#23) Кан Ч. Х., Ким Ю. Х., Ли С. Х., Дерби Р. и др. Может ли магнитно-резонансная томография точно предсказать возникновение боли при провокационной инъекции в диск? Скелетная радиола 2009; 38: 877-885.